Прошлое, настоящее и будущее ВПЧ: может ли вакцинация помочь избавиться от рака шейки матки

 28 сентября 2021 г.

На веб-странице под названием « 14 заболеваний, о которых вы почти забыли (благодаря вакцинам) » Центры по контролю за заболеваниями (CDC) напоминают нам, что в США ликвидированы или значительно уменьшены случаи некоторых заболеваний, таких как полиомиелит, корь и дифтерия — из-за широко распространенных программ вакцинации. Пандемия COVID-19 служит уроком в реальном времени о роли вакцинации в предотвращении инфекционных заболеваний, но в тени этих стремительных усилий по искоренению другая вакцина медленно способствует сокращению распространения другого вируса, который, как известно, вызывает несколько видов рака. .

Вирус папилломы человека (ВПЧ) представляют собой группу инфекций , передаваемых половым, некоторые из которых могут увеличить риск  рака шейки ,  анального ,  полового члена ,  влагалища ,  вульвы и  ротоглотки  рака. Вакцины против ВПЧ стали доступны в 2006 году, и, поскольку они станут первыми подростками, получившими вакцинацию, ожидается, что заболеваемость этими видами рака снизится. Некоторые эксперты считают, что рак шейки матки, который более чем в 90% случаев ассоциируется с ВПЧ, может быть практически ликвидирован в ближайшие десятилетия.

Поскольку нынешний стандарт вакцины более чем на 90 процентов эффективен в предотвращении заражения девятью типами ВПЧ, семь из которых, как известно, вызывают рак, высокие уровни вакцинации могут снизить заболеваемость раком шейки матки ниже порога почти полной элиминации, который в мире Организация здравоохранения (ВОЗ) определяет менее четырех случаев на 100 000 человек. Вакцина в настоящее время рекомендована для всех подростков в возрасте от 9 до 15 лет, а схемы наверстывания доступны до 26 лет или, в некоторых случаях, до 45 лет.

ВПЧ чрезвычайно распространен среди взрослого населения, и до появления вакцины ожидалось, что почти каждый заразится в течение своей жизни. Иммунная система излечивает подавляющее большинство случаев ВПЧ в течение нескольких лет, но если инфекция сохраняется дольше, она может изменить морфологию инфицированных клеток, что приведет к поражению, которое может перерасти в рак.

В рамках  Месяца осведомленности о гинекологическом раке мы кратко рассмотрим роль ВПЧ в том, как исследователи рассматривают рак шейки матки, взглянем на прогнозы ликвидации рака шейки матки и обсудим, как другие факторы, такие как неравенство в состоянии здоровья, могут препятствовать прогрессу.

ПУТЕШЕСТВИЕ К УНИЧТОЖЕНИЮ

В начале 1980-х ученые определили лишь несколько механизмов, лежащих в основе развития рака, и заражение вирусами, такими как вирус Эпштейна-Барра и вирус гепатита B, было одним из них. Харальд цур Хаузен, доктор медицины, FAACR и его коллеги успешно клонировали ВПЧ 16, один из наиболее канцерогенных типов ВПЧ, из образца рака шейки матки в 1983 году, а затем клонировали HPV 18 из другого образца рака шейки матки год спустя. За эту новаторскую работу Цур Хаузен был удостоен Нобелевской премии по медицине и физиологии в 2008 году.

Однако, несмотря на эти достижения, ВПЧ 16 и 18 не были официально классифицированы как канцерогены до 1995 года, когда Международное агентство по изучению рака (IARC) опубликовало  монографию  о вирусах папилломы человека, в которой они рассмотрели более 100 контролируемых случаев и когортных исследований. рака шейки матки и рака с других сайтов. Они пришли к выводу, что ВПЧ 16 и 18 были канцерогенными для человека; ВПЧ 31 и 33 были, вероятно, канцерогенными для человека; и несколько других типов ВПЧ, возможно, были канцерогенными для человека.

Большое количество случаев рака, предположительно вызванных этими вирусами, побудило усилия по разработке вакцины. В 2006 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило Гардасил, который защищает от ВПЧ 16 и 18, а также от ВПЧ 6 и 11, наиболее распространенных возбудителей генитальных бородавок. Поскольку профилактика инфекции ВПЧ наиболее эффективна до того, как человек станет сексуально активным, вакцина была одобрена для девочек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет. В 2009 году FDA распространило это одобрение на мальчиков и мужчин той же возрастной группы, чтобы уменьшить передачу ВПЧ и улучшить защиту от рака анального канала, полового члена и ротоглотки.

Однако в 2007 году IARC опубликовал дополнительную  монографию , собранную рабочей группой, созванной в 2005 году, для обновления данных о структуре ВПЧ, передаче, инфекционности и ее связи с раком. Эта рабочая группа расширила список канцерогенных типов ВПЧ, включив в него ВПЧ 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 66. Хотя ВПЧ 16 и 18 оставались наиболее распространенными типами, связанными с ВПЧ- вызванные раком, это расширение побудило исследования к новой вакцине с более комплексной защитой. В 2014 году FDA одобрило Гардасил 9 — новую вакцину Гардасил, защищающую от четырех типов, включенных в предыдущую версию, а также от ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58 — для женщин и девочек. В 2015 году разрешение было расширено на мужчин и мальчиков.

Несмотря на эффективность вакцины против ВПЧ, проблемы с доступностью вакцины и нерешительность препятствовали ее общему эффекту. В 2015 году согласно отчету CDC, только 40 процентов девочек и 21 процент мальчиков получили все три рекомендуемые дозы вакцины. Чтобы справиться с такими низкими показателями, все 69 онкологических центров, назначенных NCI,  в 2016 году выпустили  совместный призыв к действию с целью повышения показателей вакцинации против ВПЧ.

После этой демонстрации поддержки охват вакцинацией улучшился: по оценкам, 50 процентов девочек и 30 процентов мальчиков в возрасте от 11 до 17 лет уже завершили серию вакцинации, и почти 70 процентов девочек и 50 процентов мальчиков начали ее. Эти цифры не  достигают целевого показателя вакцинации « Здоровые люди 2020», поставленного Управлением по профилактике заболеваний и укреплению здоровья  до 80 процентов, но многие ученые согласны с тем, что в ближайшие десятилетия эти усилия приведут к снижению числа случаев рака шейки матки ниже порога, близкого к ликвидации. Однако из-за неравенства в сфере здравоохранения не все области должны достичь этой вехи одновременно.

Вакцинация против ВПЧ в потоке

НАРУШЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ЛИКВИДАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Различия в страховом покрытии, скрининге на рак, доступе к лечению и других социальных детерминантах здоровья привели к значительным различиям в результатах между онкологическими больными разных рас, этнических групп и социально-экономического статуса. Рак шейки матки не является исключением — согласно отчету AACR о  прогрессе в развитии рака 2020 г.  , инфекции ВПЧ более распространены среди афроамериканцев в возрасте от 18 до 59 лет, чем среди их белых или латиноамериканских сверстников, а у афроамериканских и латиноамериканских женщин чаще встречается рак шейки матки, связанный с ВПЧ. чем другие расовые и этнические группы. Как эти факторы влияют на путь к ликвидации рака шейки матки в США?

В недавнем  исследовании,  опубликованном в журнале «  Эпидемиология рака, биомаркеры и профилактика»,  изучалось, как сроки ликвидации рака шейки матки могут отличаться в сообществах с высоким и низким уровнем бедности. Поскольку первые подростки, получившие вакцину против ВПЧ, только начинают входить в возрастную группу, в которой рак шейки матки широко распространен, исследователи полагались на статистическое моделирование, чтобы предсказать, как вакцинация повлияет на заболеваемость раком шейки матки в ближайшие годы. В этом исследовании  Дженнифер Спенсер, доктор философии, доцент Техасского университета в Остине, которая выполнила эту работу в качестве научного сотрудника Гарвардской школы общественного здравоохранения, и ее коллеги собрали серию моделей, основанных на текущих данных по округам с самым высоким и самым низким квартилем бедности. в США

Они объединили информацию о риске передачи ВПЧ среди вакцинированных и невакцинированных лиц, вероятности прогрессирования ВПЧ до рака шейки матки, показателях скрининга рака шейки матки и шансах эффективного лечения рака для моделирования двух гипотетических округов — округа с высоким уровнем бедности и графство с низким уровнем бедности. Они смоделировали, как эти параметры повлияют на заболеваемость раком шейки матки в течение 2070 года, и обнаружили, что сообщества с низким уровнем бедности могут достичь почти полного исчезновения к 2030 году, но что сообщества с высоким уровнем бедности не достигнут этой цели до 2044 года.

По словам Спенсера, это неравенство, по-видимому, не связано с различиями в уровнях вакцинации между районами с низким и высоким уровнем бедности, а скорее с различиями в скрининге рака шейки матки и значительной разницей в типах ВПЧ, обычно встречающихся в этих сообществах. В районах с высоким уровнем бедности исследователи обнаружили, что примерно 18,3% инфекций ВПЧ были вызваны типами, от которых вакцина не защищает, по сравнению с 8,9% в районах с низким уровнем бедности.

Хотя это исследование не выявило различий в охвате вакцинацией людей в районах с низким и высоким уровнем бедности, расовые и географические различия в вакцинации все еще сохраняются. Согласно отчету AACR о прогрессе в борьбе с раком за 2020  год , афроамериканские девочки в возрасте от 13 до 17 лет с меньшей вероятностью получили полную схему вакцинации против ВПЧ, чем белые девушки. Данные Национального обследования иммунизации подростков 2020 г.   (NIS-Teen) также показали резкие различия в охвате по штатам: примерно 79,9% девочек из Род-Айленда в возрасте от 13 до 17 лет получили вакцины против ВПЧ, по сравнению с 32,6% в Алабама. Сроки элиминации, указанные в исследовании Спенсера и его коллег, зависят от уровня вакцинации примерно на 70 процентов.

Результаты исследования, проведенного  в 2018 г.  в  JAMA Pediatrics,  предполагают, что поставщики медицинских услуг могут быть продуктивной точкой вмешательства для увеличения вакцинации против ВПЧ. В этом исследовании исследователи познакомили врачей восьми практик первичной медико-санитарной помощи с пятиступенчатой ​​коммуникационной стратегией, направленной на усиление вакцинации против ВПЧ. Мероприятие включало библиотеку информационных бюллетеней, которую практики могли адаптировать к их потребностям, информационный веб-сайт, на который практики могли направлять родителей, библиотеку изображений, изображающих заболевания, вызванные ВПЧ, помощь в принятии решения о вакцинации и 2,5-часовой коммуникационный семинар для укрепления здоровья. общение врачей с пациентами и родителями о вакцине.

Пациенты в медицинских учреждениях, в которых проводилось вмешательство, имели в 1,46 раза больше шансов начать серию вакцины против ВПЧ и в 1,56 раза чаще завершали серию по сравнению с контрольными практиками, в которых вмешательство не проводилось. Кроме того, исследователи предполагают, что вмешательство является устойчивым в долгосрочной перспективе, поскольку 98 процентов врачей в группе вмешательства заявили, что они, вероятно, продолжат использовать информационные бюллетени, а 91 процент заявили, что они, вероятно, продолжат использовать методы коммуникации.

Хотя это исследование было локализовано на практике в районе Денвера, оно предполагает, что такие вмешательства могут быть полезны в районах и среди групп населения с низким уровнем вакцинации против ВПЧ по всей стране. Однако неравенство в вакцинации существует не только в Соединенных Штатах. Как и в случае с другими инфекционными заболеваниями, стремление к ликвидации требует международной перспективы, и ученые всего мира работают над решением этой проблемы на глобальном уровне.

ЛИКВИДАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВО ВСЕМ МИРЕ

В 2020 году ВОЗ запустила  Инициативу по ликвидации рака шейки матки — глобальный призыв к действиям по ликвидации рака шейки матки во всем мире за счет увеличения показателей вакцинации, скрининга и лечения рака шейки матки. Они предполагают, что для того, чтобы практически полностью ликвидировать рак шейки матки к концу века, всем странам необходимо будет достичь следующих трех этапов к 2030 году:

  • вакцинировать 90 процентов девочек к 15 годам
  • проверять 70 процентов женщин на инфекцию ВПЧ к 35 годам и снова к 45 годам, и
  • обеспечить адекватное лечение 90% больных раком шейки матки.

Недавнее  исследование  в  Раке подчеркивает проблемы, связанные с достижением этой цели, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. В этом исследовании исследователи коррелировали заболеваемость и смертность от рака шейки матки с Индексом человеческого развития (ИЧР) — показателем национального социально-экономического развития — для 31 страны. Они обнаружили, что и заболеваемость, и смертность обратно пропорциональны значению ИРЧП страны, а это означает, что более бедные страны сталкиваются с непропорционально высоким бременем рака шейки матки. Кроме того, исследование показало, что заболеваемость и смертность от рака шейки матки снизились или оставались стабильными в подавляющем большинстве стран в период с 2007 по 2017 год, что может помочь эпидемиологам определить стратегии вмешательства, которые работают в этих странах, или пробелы, которые присутствуют в странах с растущим спросом. ставки.

Исследование, проведенное  в Lancet в  2020 году,   дало надежду на то, что достижение целей, поставленных ВОЗ, уменьшит это неравенство и приведет к ликвидации рака шейки матки во всем мире. Авторы этого исследования разработали модели для прогнозирования изменения заболеваемости и смертности от рака шейки матки в странах с низким и средним уровнем доходов, если цели ВОЗ по ликвидации рака шейки матки будут достигнуты к 2030 году.

Модели предсказывали, что достижение всех трех целей ВОЗ по ликвидации рака шейки матки к 2030 году приведет к снижению смертности от рака шейки матки на 88,9 процента к 2070 году и на 98,6 процента к 2120 году. цели лечения снизят смертность на 61,7 процента к 2070 году и на 89,5 процента к 2120 году.

Эти данные свидетельствуют о том, что как глобальное общество мы можем добиться серьезных изменений в заболеваемости и смертности от рака шейки матки в ближайшие десятилетия. Хотя вакцинация является важным компонентом этого процесса, это не единственное соображение; Практически полное исключение может быть значительно отложено из-за отсутствия улучшенного доступа к скринингу и лечению.

The Past, Present, and Future of HPV: Can Vaccination Help Eliminate Cervical Cancer?

Ссылка на основную публикацию