Лучевая терапия

Лучевая терапия — это использование высокоэнергетического излучения или других частиц для уничтожения раковых клеток. Врач, который специализируется на проведении лучевой терапии для лечения рака, называется радиационным онкологом. Режим или график лучевой терапии обычно состоит из определенного количества процедур, проводимых в течение определенного периода времени.

 

Цели лучевой терапии

Радиационные онкологи используют этот тип лечения для уничтожения раковых клеток и замедления роста опухоли, не нанося вреда соседним здоровым тканям.Иногда врачи рекомендуют лучевую терапию как первое лечение рака. В других случаях люди получают лучевую терапию после операции или химиотерапии. Это называется адъювантной терапией. Лучевая терапия нацелена на раковые клетки, оставшиеся после первоначального лечения.Когда невозможно уничтожить весь рак, врачи могут использовать лучевую терапию, чтобы уменьшить опухоли, и облегчить симптомы. Это называется паллиативной лучевой терапией. Паллиативная лучевая терапия может уменьшить давление, боль и другие симптомы. Цель состоит в том, чтобы улучшить качество жизни человека.

 

Более половины больных раком получают лучевую терапию. Для некоторых видов рака только лучевая терапия является эффективным лечением. Другие виды рака лучше всего реагируют на комбинированное лечение. Это может включать лучевую терапию плюс хирургическое вмешательство, химиотерапию или иммунотерапию.

Виды лучевой терапии

Внешняя лучевая терапия ( дистанционная лучевая терапия )

Это самый распространенный вид лучевой терапии. Он доставляет излучение от машины вне тела. Он может лечить большие участки тела, если это необходимо.Машина, называемая линейным ускорителем создает луч излучения для ионизирующих лучей или гамма квантов. Специальное компьютерное программное обеспечение регулирует размер и форму луча. Это помогает нацелить опухоль, избегая при этом здоровых тканей вблизи раковых клеток.

Большинство процедур проводится каждый будний день в течение нескольких недель. Облегающие опоры или пластиковые сетчатые маски используются для лучевой терапии головы, шеи или мозга, чтобы помочь людям оставаться неподвижными во время лечения.

 

Типы лучевой терапии:

 

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT). Подробные трехмерные картины рака создаются, как правило, из компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это позволяет лечащей команде более точно направлять лучевую терапию. Это часто означает, что они могут безопасно использовать более высокие дозы лучевой терапии, уменьшая при этом повреждение здоровых тканей. Это снижает риск побочных эффектов. Например, сухость во рту часто встречается после лучевой терапии рака головы и шеи. Но 3D-CRT может ограничить повреждение слюнных желез, которое вызывает сухость во рту.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT). Это более сложная форма 3D-ЭЛТ. Интенсивность лучевой терапии варьируется в пределах каждого луча в IMRT в отличие от обычной 3D-CRT, которая использует одинаковую интенсивность в каждом луче. IMRT нацеливается на опухоль и избегает здоровых тканей лучше, чем обычные 3D-CRT.

Протонная лучевая терапия. Эта процедура использует протоны, а не гамма-лучи. Протон — это положительно заряженная частица. При высокой энергии протоны могут разрушать раковые клетки. Протоны попадают в целевую опухоль и вносят определенную дозу лучевой терапии. В отличие от γ-лучей, лучевая терапия не выходит за рамки опухоли. Это ограничивает повреждение соседних здоровых тканей. В настоящее время врачи используют протонную терапию для лечения определенных видов рака. Эта терапия является относительно новой и требует специального оборудования. Поэтому, это не доступно в каждом медицинском центре.

Иногда врачи проводят протонную терапию от 1 до 5 протонных лучей. Они обычно используют большие суточные дозы облучения для меньшего количества процедур. Это обычно называется стереотаксической радиотерапией тела. Если человек получает одну большую дозу радиации, это часто называют радиохирургией.

 

Лучевая терапия с визуальным контролем (IGRT). Этот тип терапии позволяет врачу делать снимки пациента на протяжении всего лечения. Затем эти изображения можно сравнить с изображениями, используемыми для планирования лечения. Это позволяет лучше нацеливаться на опухоль и помогает уменьшить повреждение здоровых тканей.

Стереотаксическая лучевая терапия. Это лечение обеспечивает большую, точную дозу лучевой терапии для небольшой области опухоли. Пациент должен оставаться очень неподвижным. Каркасы голов или отдельные формы тела помогают ограничить движение. Эта терапия часто дается как один или несколько процедур. Но некоторым пациентам может потребоваться несколько процедур.

Внутренние лучевые терапии

Например, тип внутренней лучевой терапии, называемый терапией радиоактивным йодом, является очень эффективным лечением для пациентов с раком щитовидной железы. Радиоактивный йод вводится в виде напитка или таблетки, а затем поглощается клетками рака щитовидной железы, но не здоровыми клетками, и, следовательно, имеет мало побочных эффектов. Это называется радиоактивной жидкостной терапией и является одним из двух основных видов внутренней лучевой терапии. Другой, называемый брахитерапией

Брахитерапия

 

Брахитерапия это тип лучевой терапии который также называется внутренней лучевой терапией. Радиоактивный материал помещается в рак или окружающие ткани. Имплантаты могут быть постоянными или временными и могут потребовать пребывания в больнице.

 

 

Виды брахитерапии

Постоянные имплантаты. Это крошечные стальные семена, которые содержат радиоактивный материал. Капсулы размером с рисовое зерно. Они обеспечивают большую часть лучевой терапии вокруг области имплантата. Но некоторое излучение может покинуть тело пациента. Это требует мер безопасности, чтобы защитить других от воздействия радиации. Со временем имплантаты теряют радиоактивность. И неактивные семена остаются в организме.

 

Временная внутренняя лучевая терапия. Это когда лучевая терапия дается одним из следующих способов:

 

• Иглы;
• трубки, называемые катетерами, которые несут жидкость в организм или из него;
• специальные аппликаторы.

Излучение остается в организме от нескольких минут до нескольких дней. Большинство людей получают лучевую терапию всего за несколько минут. Иногда люди получают внутреннюю лучевую терапию дольше. Если это так, они остаются в отдельной комнате, чтобы ограничить облучение других людей.

 

Другие варианты лучевой терапии

 

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ). Это лечение обеспечивает лучевую терапию опухоли во время операции с использованием лучевой или внешней лучевой терапии. ИОЛТ позволяет хирургам заблаговременно обезопасить здоровые ткани. Это лечение полезно, когда жизненно важные органы находятся близко к опухоли.

Системная лучевая терапия. Пациенты глотают или получают инъекцию радиоактивного материала, который воздействует на раковые клетки. Радиоактивный материал покидает организм через слюну, пот и мочу. Эти жидкости радиоактивны. Поэтому людям, находящимся в тесном контакте с пациентом, следует принять меры безопасности, рекомендованные медицинской командой.

Радиоиммунотерапия. Это тип системной терапии. Он использует моноклональные антитела для доставки излучения непосредственно к раковым клеткам. Эта терапия доставляет низкие дозы радиации непосредственно к опухоли. Не влияет на нераковые клетки. Примеры включают ибритумомаб (зевалин) и тозитумомаб (бексар).Радиосенсибилизаторы и радиопротекторы. Исследователи изучают радиосенсибилизаторы. Это вещества, которые помогают лучевой терапии лучше разрушать опухоли. Радиопротекторы — это вещества, которые защищают здоровые ткани вблизи области лечения. Примеры радиосенсибилизаторов включают фторурацил (5-FU, Adrucil) и цисплатин (Platinol). Амифостин (этиол) является радиопротектором.

 

Пептидный рецептор радионуклидной терапии (PRRT). Этот тип радиоактивной терапии работает путем прикрепления к определенным белкам, которые можно найти на поверхности определенных опухолевых клеток. Эти белки называются рецепторами. После прикрепления к рецептору препарат попадает в клетку, позволяя излучению повредить опухолевую клетку. Недавно FDA одобрило лечение под названием 177Lu-dotatate (Lutathera) для прогрессирующих нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта.

 

Безопасность для пациента и семьи

Приблизительно половина всех больных раком во всем мире получают лучевую терапию самостоятельно или в сочетании с химиотерапией или хирургическим вмешательством. Подходы лучевой терапии используют ионизирующее излучение, доставляемое либо снаружи линейными ускорителями  γ-лучами, либо внутри с использованием радиоизотопов для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия, как правило, локализована, неинвазивна и не вызывает системной токсичности после лечения по сравнению с химиотерапией.

Восстановление связано со способностью клетки образовывать разрывы цепи ДНК. Лечение с использованием дробных доз (обычно 1,8–2,0 Гр / день) с временным интервалом (0,5–24 часа в зависимости от типа клеток) позволит клеткам восстанавливаться после большей части сублетального повреждения после облучения. Предполагалось, что нормальные здоровые клетки смогут активировать свои контрольно-пропускные механизмы и восстановить «сублетальное» повреждение. С другой стороны, большинство типов раковых клеток имеют недостатки в своих механизмах контрольных точек и, следовательно, менее способны восстанавливать повреждение ДНК. Поэтому множественные фракции излучения позволяют нормальным клеткам проводить восстановление, в то же время позволяя опухолевым клеткам подвергаться воздействию более высокого уровня радиации. Перераспределение относится к радиационно-индуцированным эффектам клеточного цикла. Поскольку раковые клетки более чувствительны в фазах G2 / M клеточного цикла, чем G1 / S, и они имеют тенденцию накапливаться в G2 / M из-за функциональной контрольной точки G2 после воздействия радиации, они с большей вероятностью будут убиты во время последующих облучение. Для сравнения, нормальные клетки в основном находятся в G0 / G1 из-за контрольной точки G1 и, таким образом, менее восприимчивы к этому типу сенсибилизации (1). Более развернуто  про восстановление здоровых клеток при лучевой терапии курсами можно прочтитать в этой (2) статье.

Врачи безопасно и эффективно применяют лучевую терапию для лечения рака более 100 лет.Лучевая терапия немного увеличивает риск развития другого рака. Но для многих людей лучевая терапия устраняет существующий рак. Это преимущество больше, чем небольшой риск того, что лечение может вызвать новый рак.

Во время лучевой терапии наружного луча пациент не становится радиоактивным. И излучение остается в процедурной комнате.Однако внутренняя лучевая терапия заставляет пациента испускать излучение. В результате посетители должны соблюдать следующие меры безопасности:

• Не посещайте пациента, если вы беременны или моложе 18 лет;
• оставайтесь на расстоянии не менее 2 метров  от кровати пациента;
• ограничьте свое пребывание до 30 минут или менее каждый день.

Постоянные имплантаты остаются радиоактивными после того, как пациент покидает больницу. Из-за этого пациент не должен иметь тесного или более 5 минут контакта с детьми или беременными женщинами в течение 2 месяцев.

Точно так же люди, у которых была системная лучевая терапия, должны использовать меры предосторожности. В течение первых нескольких дней после лечения примите следующие меры предосторожности:

• тщательно вымойте руки после посещения туалета.;
• пейте много жидкости, чтобы вымыть оставшийся радиоактивный материал из организма;
• избегайте сексуального контакта;
• минимизируйте контакт с младенцами, детьми и беременными женщинами.

 

Лучевая терапия кожи

Гипофракционированная лучевая терапия имеет благоприятный косметический эффект для пациентов с для базального и плоскоклеточного рака кожи (BCCs / SCCs). (3)

Лучевая терапия является важным Вспомогательным средством для лечения немеланомного рака кожи.(4)

Хотя меланому обычно считают относительной радиорезистентной опухолью, лучевая терапия (ЛТ) остается действительным и эффективным вариантом лечения в определенных, адъювантных и паллиативных условиях. Обязательную  ЛТ обычно используется только у неоперабельных пациентов. Несмотря на высокое качество клинических испытаний, показывая адъювантной ЛТ следующий лимфаденэктомии в узел-положительных пациентов с меланомой предотвращает местное и региональное рецидивы, роль адъювантной ЛТ в лечении меланомы остается спорным и недостаточно. ЛT очень эффективна в обеспечении симптоматического смягчения для метастатической меланомы.ЛТ в сочетании с новыми системными вариантами, такими как иммунотерапия, обещает хорошие результаты.(5)

Лучевая терапия легких

Лучевая терапия играет важную роль в лечении мелкоклеточного рака легких как на ограниченном, так и на расширенном этапах. Для болезни с ограниченной стадией наблюдается тенденция к уменьшению размера полей грудного излучения, что может снизить токсичность. Постановка FDG-PET помогает сделать это возможным путем более точного определения областей узлового и метастатического поражения. Испытания продемонстрировали сходные результаты с использованием ряда схем фракционирования излучения, что позволяет гибко подходить к индивидуализации лечения. Используя передовые методы лучевой терапии, такие как лучевая терапия с модуляцией интенсивности, может быть возможно доставлять меньше фракций с более высокими дозами и достигать результатов, аналогичных гиперфракционному режиму. Недавно было показано, что для обширной стадии заболевания лучевая терапия консолидации грудной клетки улучшает общую выживаемость у некоторых подгрупп пациентов. Профилактическое облучение черепа продолжает играть важную роль в лечении всех стадий мелкоклеточного рака легкого. Продолжаются споры о нейрокогнитивных эффектах этого лечения и о том, является ли МРТ наблюдение приемлемой альтернативой. Такие стратегии, как избегание гиппокампа, могут снизить когнитивные эффекты профилактического облучения черепа в будущем. Наконец, в последние несколько лет стереотаксическая абляционная лучевая терапия с последующей химиотерапией стала перспективным методом лечения мелкоклеточного рака легкого I стадии. Эта лучевая терапия обычно дается в количестве 1-5 фракций и, по-видимому, обеспечивает хороший уровень местного контроля с низким уровнем серьезной токсичности.(6).

Стереотаксическая радиотерапия тела (SBRT) приводит к превосходному локальному контролю немелкоклеточного рака легкого I стадии (NSCLC). Радиобиологические модели предсказывают больший ответ опухоли, когда вводятся более высокие биологически эффективные дозы (BED10).(3)

Лучевая терапия при раке шейки матки

Лечебная радикальная радиотерапия рака шейки матки состоит из лучевой терапии, лучевой терапии и сопутствующей химиотерапии цисплатином. Для каждого элемента новые разработки направлены на повышение уровня контроля опухоли или устойчивости к лечению. Было показано, что модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT) снижает желудочно-кишечную токсичность и может использоваться для избирательного увеличения дозы лучевой терапии. Индивидуальная брахитерапия с визуальным контролем позволяет лучше адаптировать объемы больших доз к распространению опухоли.(8).

Консолидационная брахитерапия является важнейшим компонентом лечения местного рака шейки матки; Тем не менее, наблюдается снижение использования брахитерапии. Увеличение использования лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT) и  стереотаксической радиационной терапии тела (SBRT) в сочетании с повышенным риском смертности должно вызвать обеспокоенность по поводу использования этих подходов по сравнению с брахитерапией.(7).

Для пациентов с раком шейки матки или раком эндометрия с инвазией шейки матки также рекомендуется, чтобы клинический целевой объем (CTV) включал область пресакрального лимфатического узла.(9).

ЛТ безопасна и эффективна для пациентов с раком шейки матки стадии IVB с метастазами в легкие.(10).

Рак кишки лучевая терапия

днако, несмотря на ограничения исследований, основанных на SEER, подгруппа пациентов с раком простаты, получающих внешнюю лучевую терапию (EBRT), показала повышенный риск рака прямой кишкиОсновываясь на современных данных, RT для пациентов с раком простаты не влиял на заболеваемость раком прямой кишки, за исключением пациентов, которые получали внешнюю ЛТ. Тем не менее, по сравнению с общей популяцией, Лучевая терапия  рака прямой кишки ассоциируется с уменьшенным риском рака простаты, как обнаружено в исследованиях на основе SEER.(11)

Лучевая терапия  раке молочной железы

Лучевая терапия является важным компонентом лечения рака молочной железы. ЛТ снижает местный рецидив и смертность от рака молочной железы после консервации молочной железы у всех пациентов и у пациентов с положительными изменениями после мастэктомии. Короткие курсы ЛТ более 3-4 недель, как правило, так же эффективны, как и более длинные курсы. Подгруппа пациентов, где можно избежать ЛТ после консервативной операции, не была идентифицирована последовательно. Повышение радиации снижает риск рецидива в молочной железе, но может быть опущено для пожилых пациентов с хорошим прогнозом опухолей с четкими краями. Подмышечные рецидивы могут появиться очень долго, 35% — через 5 лет. Оставление заболевания без лечения в региональных узлах связано с уменьшением выживаемости. Не всем пациентам требуется лучевая терапия после неоадъювантной химиотерапии и последующей мастэктомии. Современное оборудование и технологии ЛТ еще больше улучшат показатели выживаемости.(12)

Лучевая терапия головного мозга

лучевая терапия  особенно важна для злокачественных опухолей головного мозга, которые часто имеют опухолевые клетки, проникающие в нормальный мозг, которые не могут быть удалены хирургическим путем и часто приводят к местному рецидиву или прогрессированию.(13)

Химиолучевая (это когда х сеансы с химиоетерапией идут  в те же дни с сеансами с лучевой терапией, т.е одновременно) терапия на основе темозоломида при глиомах низкой и высокой степени злокачественности показали более высокие продолжительности средней выживаемости пациентов (14)

Стереотаксическая лучевая терапия метастазов в головной мозг — это лечение, признанное эффективным, хорошо переносимым, применимым для терапевтических показаний, кодифицированным и подтвержденным национальными и международными руководствами.(15)

 

Лучевая терапия  от боли

Большинство больных раком на поздних стадиях страдают от боли, которая серьезно ухудшает их качество жизни. Помимо анальгетиков, бисфосфонатов и инвазивных методов обезболивающего лечения (например, интраспинальные и эпидуральные анальгетики или нейролитические блокады), лучевая терапия играет важную роль в облегчении боли. Она доставляется в растущую первичную опухоль, лимфатические узлы или отдаленные метастатические участки, вызывая боль различной интенсивности. В настоящее время в клиническую практику включены различные полки методов и приемов лучевой терапии и различные фракции доз облучения. Они включают в себя паллиативную лучевую терапию, традиционную лучевую терапию с использованием внешнего луча, а также современные методы лучевой терапии с модуляцией интенсивности, арочной терапии с объемной модуляцией, стереотаксической радиохирургии или стереотаксической лучевой терапии тела, а также брахитерапию или радионуклидное лечение (например, радий-223, стронций- 89 для множественных болезненных костных метастазов).

 

Лучевая терапия в сочетании с хирургией

Когда облучение сочетается с хирургическим вмешательством, лучевое лечение может проводиться до или после операции. Когда это делается до операции, его используют для уменьшения размера опухоли, чтобы облегчить удаление. Чаще всего после операции проводят лучевую терапию, чтобы уменьшить вероятность того, что рак вернется.

 

Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией

Лучевая терапия может также проводиться в сочетании с химиотерапией до, во время или после облучения. Химиотерапия иногда проводится еженедельно, до облучения, чтобы повысить чувствительность раковых клеток к воздействию радиации.

 

 

1. W K Sinclair «Cyclic x-ray responses in mammalian cells in vitro»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4867897/)
2. Sergey A Kaliberov , Donald J Buchsbaum«Chapter seven—Cancer treatment with gene therapy and radiation therapy»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23021246/)
3. Nicholas G Zaorsky , Charles T Lee , Eddie Zhang , Scott W Keith , Thomas J Galloway «Hypofractionated radiation therapy for basal and squamous cell skin cancer: A meta-
   analysis»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28843727/)
4. Nikoo Cheraghi, Armand Cognetta, David Goldberg«Radiation Therapy in Dermatology: Non-Melanoma Skin Cancer»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28628682/)
5. Wenyin Shi «Role for radiation therapy in melanoma»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25769715/)
6. Michael F Gensheimer , Billy W Loo Jr«Optimal Radiation Therapy for Small Cell Lung Cancer»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28391424/)
7. Beant S Gill , Jeff F Lin , Thomas C Krivak , Paniti Sukumvanich , Robin A Laskey , Malcolm S Ross, Jamie L Lesnock , Sushil Beriwal  «National Cancer Data Base analysis of radiation therapy consolidation modality for cervical cancer: the impact of new technological advancements»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25216857/)
8. Dirk Vordermark «Radiotherapy of Cervical Cancer»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27614991/)
9. William Small Jr, Loren K Mell, Penny Anderson, Carien Creutzberg, Jennifer De Los Santos, David Gaffney, Anuja Jhingran, Lorraine Portelance, Tracey Schefter, Revathy Iyer, Mahesh Varia, Kathryn Winter, Arno J Mundt «Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy in postoperative treatment of endometrial and cervical cancer»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18037584/)
10. Yuki Mukai , Izumi Koike , Tatsuya Matsunaga , Naho Ruiz Yokota , Syoko Takano , Madoka Sugiura , Mizuki Sato , Etsuko Miyagi , Masaharu Hata «Radiation Therapy for Uterine Cervical Cancer With Lung Metastases Including Oligometastases»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31471423/)
11. Yen-Chien Lee , Chung-Cheng Hsieh , Chung-Yi Li , Jen-Pin Chuang , Jenq-Chang Lee «Secondary Cancers After Radiation Therapy for Primary Prostate or Rectal Cancer»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26711638/)
12. John Boyages  «Radiation therapy and early breast cancer: current controversies»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28987136/)
13. E Antonio Chiocca , Laura K Aguilar, Susan D Bell, Balveen Kaur, Jayson Hardcastle, Robert Cavaliere, John McGregor, Simon Lo, Abhik Ray-Chaudhuri, Arnab Chakravarti, John Grecula, Herbert Newton, Kimbra S Harris, Robert G Grossman, Todd W Trask, David S Baskin, Carissa Monterroso, Andrea G Manzanera, Estuardo Aguilar-Cordova, Pamela Z New«Phase IB study of gene-mediated cytotoxic immunotherapy adjuvant to up-front surgery
    and intensive timing radiation for malignant glioma»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21844505/)
14. Barbara J Fisher , Chen Hu , David R Macdonald , Glenn J Lesser , Stephen W Coons , David G Brachman , Samuel Ryu , Maria Werner-Wasik , Jean-Paul Bahary , Junfeng Liu , Arnab Chakravarti , Minesh Mehta  «Phase 2 study of temozolomide-based chemoradiation therapy for high-risk low-grade
    gliomas: preliminary results of Radiation Therapy Oncology Group 0424″(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25680596/)
15. G Noel , A Keller , D Antoni «Stereotactic radiotherapy of brain metastases in complex situations»(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31477442/)